Faire une histoire et de faire une évaluation fonctionnelle, personnel Aujourd'hui
Encadré 1: Établir la raison de l'orientation
Quand un premier patient présente, OH infirmières devraient savoir:
- la situation de présentation;
- l'histoire de la situation;
- une enquête systémique;
- antécédents médicaux;
- tout usage de drogues et les allergies;
- histoire sociale et personnelle;
- histoire de famille; et
- idées du patient, les préoccupations et les attentes autour du renvoi.
En OH, en prenant une histoire est une partie essentielle du travail d'une infirmière OH. Les infirmières trouvent souvent ils sont obligés de repartir à zéro avec de nouveaux employés et des références de gestion, en particulier si elles travaillent pour un fournisseur OH où on ne connaît pas la main-d'œuvre. Cet article explore comment les infirmières OH devraient aller de prendre une histoire et de faire une évaluation fonctionnelle.
Comme « prendre une histoire » ne fait pas partie de la formation initiale des infirmières, il est une nouvelle compétence qui doit être appris sur le tas. Il est nécessaire de faire une évaluation précise de la situation et de répondre à la question: « Cette personne est apte à entreprendre leur travail? »
L'infirmière OH prépare alors un rapport approprié de conseiller la gestion de remise en forme ou non du client sans enfreindre la confidentialité, à moins que le client a signé un accord de divulgation.
- le questionnement et l'utilisation de questions ouvertes et fermées;
- langage non verbal;
- écoute active;
- respect et courtoisie;
- empathie; et
- étant adaptés à la culture.
Notes des patients sont un document juridique et aide si elles sont lisibles. Il y aura des moments où vous voulez citer exactement ce que l'individu dit, mais l'interview ne devrait pas être une séance de dictée.
Si elle est utilisée, les abréviations doivent être intelligible à tous ceux qui pourraient avoir besoin de lire vos notes - par exemple, un avocat années après avoir quitté le poste.
Si vous avez une bonne mémoire et beaucoup de temps, vous pouvez écrire vos notes après le départ de l'employé. La pratique habituelle est de prendre des notes que vous avancez, à moins qu'il est nécessaire de montrer que vous écoutez attentivement une question sensible.
Il y a un mouvement vers la prise de notes des patients et des dossiers par voie électronique. Si c'est ce que vous faites, assurez-vous qu'il ya des freins et contrepoids en place pour assurer la sécurité et permettre de suivre une piste de vérification. , Il y a pour ceux qui ont les deux formats électroniques et papier un système où les notes de papier sont estampillés « informations détenues sur (nom du programme d'ordinateur) ».
Encadré 2: Les activités de la vie quotidienne
- Le maintien d'un environnement sûr.
- Communicant.
- Respiration.
- Manger et boire.
- L'élimination.
- nettoyage et dressing personnel.
- Le contrôle de la température corporelle.
- Mobilisatrice.
- Travailler et jouer.
- Exprimant la sexualité.
- En train de dormir.
- En train de mourir.
Il est important de vérifier que tout nouveau système électronique a la sécurité nécessaire et la facilité d'utilisation pour assurer qu'il ya une piste de vérification à suivre, en particulier lorsque les notes sont faites directement sur l'écran. Cela devrait être discuté avec l'entreprise qui fournit le logiciel.
Écoutez attentivement ce que le patient a à dire et les encourager à continuer l'histoire jusqu'à nos jours. documentez des propres mots du patient, et pas seulement ce que vous pensez qu'ils ont dit.
Histoire de la situation
1. L'histoire fonctionnelle considère ce que l'individu est capable et ce qu'ils sont incapables de. Adopter une approche positive.
2.Observe ce que vous pouvez voir le patient est capable de faire.
3. Procéder à un examen ciblé des problèmes physiques du patient, le cas échéant.
4. Examiner toutes les preuves disponibles, y compris GP et des avis spécialisés si nécessaire, dans un raisonnement logique de la preuve.
5.Justify vos opinions fondées sur la preuve de tout ce qui précède.
Le premier objectif de l'analyste des personnes handicapées dans ce processus est de ne pas diagnostiquer et traiter, mais d'évaluer les effets fonctionnels de l'état d'une personne sur la vie au jour le jour.
Dans l'analyse de l'invalidité, la prise de l'histoire se concentre sur la vie au jour le jour plutôt que sur une histoire clinique, bien que l'information clinique de base est encore nécessaire. Le diagnostic précis n'est pas critique.
En ce qui concerne l'impact sur la vie quotidienne, ce sont les effets fonctionnels de la condition qui sont plus importantes. Nous obtenons une histoire fonctionnelle basée sur les activités individuelles au jour le jour et les difficultés ou les restrictions qu'ils ont avec ces actions.
Cette histoire se concentre sur un compte en profondeur des activités normales de la personne, y compris les intérêts, les passe-temps, les tâches ménagères, courses, la cuisine, les activités sociales et les jours fériés.
Nous appelons cela l'approche « journée typique ». Cette approche est une méthode très utile d'obtenir des informations sur les activités régulières et les habitudes de l'individu.
Il se éloigne du foyer clinique où nous découvrons les symptômes et les signes liés à une maladie particulière.
Bien que nous utilisons le terme « journée type », nous ne limitons pas l'histoire à un seul jour, mais aussi référence à des activités moins fréquentes se produisent hebdomadaire, mensuelle ou parfois même chaque année.
Permettre au patient d'exprimer leurs besoins aussi pleinement que possible et toujours expliquer ce qui se fait tout au long de l'évaluation.
le comportement observé est très important. Le processus d'observation débute dès que vous rencontrez la personne. Par exemple, des informations pourraient être recueillies sur la capacité du patient à entendre quand leur nom est appelé dans la zone de réception.
D'autres observations pourraient fournir des preuves sur d'autres domaines tels que la fonction des membres inférieurs lorsque l'augmentation d'une chaise et à pied de la salle de consultation, la fonction du membre supérieur lorsque le patient est porteur d'un sac ou si oui ou non ils ont des difficultés à ouvrir les portes, et d'autres les domaines de la capacité fonctionnelle.
L'objectif est de donner des conseils motivé en utilisant les connaissances de l'histoire et les effets des conditions actuelles afin de prédire les effets probables sur la capacité fonctionnelle de l'individu.
Encadré 3: Points d'évaluation clés
Ce modèle réconcilie et se prolonge au-delà des modèles médicaux et sociaux, en tenant compte des problèmes de santé mentale et biologiques, des facteurs sociaux, et encourage donc une approche holistique.
Il est prudent de mentionner ici que l'on ne devrait pas étiqueter quelque chose comme « travail lié » jusqu'à ce que cela a été étudié à fond et établi par un avis médical.
enquête systémique et antécédents médicaux
S'il est nécessaire d'explorer plus en profondeur avec des questions, utilisez la liste de contrôle dans les cases 3 et 4. Rappelez-vous de toujours utiliser des mots que votre patient comprendront et non la terminologie médicale ou le jargon.
Les médicaments et les allergies
Une évaluation précise de l'aptitude à un emploi ou de continuer à travailler ne peut pas être si ces informations ne sont pas disponibles.
l'abus de tabac et d'alcool
À moins que ceux-ci ont une incidence sur le lieu de travail, ces informations ne sont pas nécessaires pour obtenir.
Peu de gens admettent avoir un problème d'alcool, et ce que l'on fait en dehors du lieu de travail ne sont pas nécessairement pertinents. Seulement quand il est sécurité aspect essentiel du travail sont le dépistage des drogues et de l'alcool nécessaire, et dans ces cas, les résultats et ainsi de suite devrait convenir des politiques et procédures de l'entreprise en place pour traiter les informations nécessaires, l'échantillonnage et la chaîne de traçabilité, .
Est-ce pertinent à la pratique OH? Est-il nécessaire de recueillir ces informations ou est-il pas essentiel, compte tenu de la Loi sur la protection des données et Loi sur les droits de l'homme?
Dans la plupart des cas, ces informations ne sont pas strictement à la pratique OH et pourrait être considéré par le patient comme envahir leur vie personnelle et familiale.
Histoire sociale et personnelle
Il serait préférable d'aborder ce domaine avec prudence et utiliser des expressions telles que: « Pour moi d'obtenir une image plus complète, je dois vous poser quelques questions sur ce que vous faites avec vous-même lorsque vous ne travaillez pas » ou « Si ne vous dérange pas, je voudrais vous poser quelques questions sur vos hobbies et intérêts de loisirs. »
idées des patients, des préoccupations et des attentes
Avant de clore la consultation, il est bon de se demander si le patient a des questions ou veut vous dire quoi que ce soit d'autre.
Cela donnera au patient le temps d'exprimer leurs préoccupations qu'ils ont au sujet de ce que vous allez faire avec les informations, les rassurer de la confidentialité et de les encourager à donner leur consentement écrit à la divulgation, le cas échéant.
Il est également conseillé d'informer le patient de leurs droits en vertu de la Loi sur l'accès à des rapports médicaux 1988, qui permet à un patient de voir et d'avoir une copie de leur rapport avant qu'il ne soit envoyé aux ressources humaines ou le gestionnaire de l'employé.
Enfin, avant que le patient quitte il est poli de les remercier d'être venus et pour leur coopération.
Greta Thornbory est directeur de perfectionnement professionnel de l'Association des infirmières et infirmiers praticiens de santé au travail (Royaume-Uni) et une infirmière OH.
Roper N, W Logan, Tierney A (1980). Les éléments des soins infirmiers. Edinburgh: Churchill Livingstone.
L'accès aux rapports médicaux Loi 1988.